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                D Ú V I D A S


Quem responde pelo exame audiométrico ocupacional: o médico, o fonoaudiólogo, ou ambos ?

A Resolução 174, de 27/06/2001, do CREMERJ – Conselho Regional de Medicina do RJ, determinou que “a indicação, solicitação e realização de audiometria tonal e vocal, impedanciometria, timpanometria, otoemissões acústicas, pesquisa dos potenciais evocados, vectoeletronistagmografias, provas calóricas e rotatórias poderão ter sua realização delegada por médicos a fonoaudiólogos, sob supervisão e permanente responsabilidade médica, devendo o médico firmar e assinar o relatório ou laudo referente, com nome legível ou carimbo que inclua o número de seu registro no CREMERJ.”

No dia 27/07/2001, o CRFa – Conselho Regional de Fonoaudiologia do RJ entrou com uma Ação Declaratória de nulidade a fim de que o CREMERJ não legislasse sobre a atuação profissional do fonoaudiólogo.

Com base nos argumentos jurídicos fundamentados na Ação, a Juíza da 8a. Vara Federal da Seção Judiciária do Estado do Rio de Janeiro DEFERIU que fosse afastada a incidência da Resolução 174/2001 do CREMERJ sobre a atuação profissional do Fonoaudiólogo.

Ignorando a decisão da Juíza da 8a. Vara Federal, o CREMERJ enviou a todos os médicos do trabalho da área de sua jurisdição o documento Of. Cir. Seccat nº 128/03, de 17/06/2003, insistindo no conteúdo da Resolução 174/01 e ameaçando os médicos do trabalho que a descumprirem de processo ético-profissional e de danos pecuniários, quando estes aceitarem exames de audiometria sem a assinatura do médico Coordenador do PCMSO.

Em resposta a mais esta interferência nos assuntos de sua competência o Conselho Regional de Fonoaudiologia do Rio de Janeiro ajuizou Medida Cautelar na 8a. Vara Federal e obteve uma liminar SUSPENDENDO A EFICÁCIA DA RESOLUÇÃO 174/01 E DETERMINANDO QUE O CREMERJ SE ABSTENHA DE APLICÁ-LA.

Apesar dessa polêmica criada pelo CREMERJ, a legislação brasileira não deixa dúvidas sobre a competência do profissional responsável pela realização e pela assinatura do exame audiométrico.

A Portaria 19, de 09/04/1998, da SSST, prevê no seu artigo 3.3 que "o exame audiométrico será executado por profissional habilitado, ou seja, médico ou fonoaudiólogo, conforme resoluções dos respectivos conselhos federais".

Também na Portaria 19/1998 item "f" do artigo 3.5 consta que a ficha que contém o exame audiométrico deverá conter "nome, número de registro do conselho regional e assinatura do profissional responsável pelo exame audiométrico".

Ora, quem é o responsável pelo exame audiométrico senão aquele que o realizou, seja médico ou fonoaudiólogo ?

As resoluções de que trata a Portaria 19/1998 são as seguintes: Resolução CFM 1.475, de 11/06/97, do Conselho Federal de Medicina e a Resolução 190, de 06/06/97, do Conselho Federal de Fonoaudiologia.

Por outro lado, vale lembrar que encontra-se em tramitação no Congresso Nacional o Projeto de Lei do Senado de Nº 25, de 27/02/2002 (PSL 25/2002) que "Define o Ato Médico e dá outras providências", de autoria do Senador Geraldo Althoff. Caso o projeto seja aprovado na sua íntegra, aí sim, quando o exame for realizado por fonoaudiólogo, deverá conter também a assinatura do médico.

O Conselho Federal de Fonoaudiologia vem participando de reuniões com entidades nacionais representativas dos trabalhadores da saúde e dos conselhos federais nas áreas da saúde, para discutir com o Conselho Federal de Medicina o PSL 25/2002.

Portanto até que seja votado e aprovado no Senado e no Congresso o PSL 25/2002, continua valendo o disposto na Portaria 19/1998, e nas Resoluções do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Federal de Fonoaudiologia.

Legalmente a audiometria pode ser realizada por médico(a) ou fonoaudiólogo(a), e do ponto de vista ocupacional isto está previsto na Portaria 19/98 de MTE/SSST. O médico, com qualquer formação, poderá realizar audiometria, desde que esteja devidamente capacitado, uma vez que todos estão habilitados.


Qual o audiômetro mais adequado para o exame audiométrico ocupacional?

O audiômetro mais adequado é aquele que apresenta recursos tecnológicos que permita realizar todos os testes previstos em lei, e que possua um Certificado de Calibração, cujo prazo de validade é de 1 (um) ano. Os audiômetros deverão ser calibrados segundo a Norma ISO 8.253-1, conforme disposto no item 3.2 da Portaria 19, de 09/04/1998.


O que é Audiometria Vocal?


Também chamada de logoaudiometria, neste exame, avalia-se a menor intensidade para reconhecimento de fala. O teste é realizado por meio de repetição de palavras em intensidades descrecentes até que se encontre o valor do limiar de reconhecimento de fala. Na audiometria vocal, também avalia-se o indice de reconhecimento de fala com uma intensidade confortável, resultando em uma porcentagem de acertos.
Estes testes são utilizados para confirmar os limiares tonais e para avaliar como o indivíduo lida com sons verbais.

 

O que é Audiometria Tonal Limiar?

Visa obter os limiares auditivos por via aérea e por via óssea.


Audiometria Tonal Limiar por Via Aérea

É realizada por meio de fones de ouvido em cabine acústica.

É importante a colocação dos fones de forma adequada pois alguns pacientes tem suas orelhas colabadas por causa do posicionamento inadequado dos fones e isto pode provocar uma falsa perda condutiva decorrente do efeito oclusão.

O exame tem início pela orelha que o paciente refere escutar melhor ou testar a freqüência de 1.000 Hz em uma orelha e na outra. A orelha que apresentar melhor acuidade deve ser testada primeiro.

Pesquisam-se as freqüências 2.000, 4.000, 6.000, 8.000 Hz e depois as freqüências de 500 e 250.

Todas as vezes que o paciente apresentar dificuldade para responder ao tom contínuo, ou apresentar queixa de zumbido, é recomendável que se utilize tom puro (Warble) ou pulsátil.

Inicialmente o tom puro é apresentado a 40 dB NA, após resposta do paciente diminui-se a intensidade em degraus de 10 dB. Movimentos ascendentes de intensidade são  reprisados em degraus de 5 dB e os descendentes em degraus de 10 dB. Caso não se obtenha resposta, aumenta-se de 10 em 10 dB até a intensidade de saída máxima do audiômetro ou até a obtenção de uma resposta.

O limiar auditivo obtido deverá ser anotado no audiograma. Quando os limiares estão além da saída máxima do audiômetro, uma flecha descendente é acoplada ao "O" ou ao "X" para indicar ausência de resposta.


Audiometria Tonal Limiar por Via Óssea

É realizada sempre que os limiares por via aérea forem maiores do que 25 dB NA (adultos) ou 15 dB NA (crianças).

O estímulo atinge diretamente a cóclea sem passar pelas orelhas externa e média, através dos ossos do crânio, pois o sinal de um tom puro é apresentado ao paciente por meio de um vibrador ósseo que é colocado na mastóide para a obtenção dos limiares auditivos. A colocação do vibrador na testa fica reservada para realização do teste de Weber. Deve-se ter cuidado para que o vibrador não encoste no pavilhão auricular por provocar um falso limiar auditivo.

A intensidade máxima do vibrador é de 70 dB NA para as freqüências de 1.000 a 4.000 Hz e de 65 dB NA para 500 Hz, porém varia de acordo com o modelo do audiômetro.

Na prática clínica não se realiza audiometria tonal por via óssea na freqüência de 250 Hz, pois pode provocar mais uma sensação de vibração do que auditiva.

Os limiares auditivos por via óssea quando estão além da saída do audiômetro são anotados como uma flecha descendente que é acoplada ao "<" e ao ">" para indicar ausência de resposta.


Mensurados os limiares por via óssea, pode-se compará-los aos limiares por via aérea, estabelecendo
o diferencial aéreo-ósseo (Gap) e assim classificar os tipos de perda auditiva em: condutiva, neurossensorial e mista.

A configuração ou morfologia da curva audiométrica pode, muita vezes, sugerir uma provável etiologia:

- Curva Audiométrica Plana (Horizontal) - Estriovasculopatia e Estriopresbiacusia.

- Curva Audiométrica Ascendente - Fases Iniciais da Doença de Meniére

- Curva Audiométrica Descendente - Processos Vasculares e/ou Degenerativos (Presbiacusia).

- Curva Audiométrica com entalhe em 4.000 Hz - perda auditiva induzida por ruído, trauma acústico.

- Curva Audiométrica em "U' invertido - Labirintopatias metabólicas.


Mascaramento
:

É um ruído utilizado tanto na medida da via aérea como na via óssea, para evitar o fenômeno de lateralização, que é a percepção do estímulo pela orelha contra-lateral à testada. Este fenômeno aprece no audiograma quando a curva da orelha pior é semelhante à da orelha melhor mas em intensidades maiores.

Para que esse ruído seja efetivo, o ideal é que ele tenho uma faixa restrita de freqüências e nelas esteja contida a freqüência a ser mascarada no tom puro.

a) Mascaramento na audiometria tonal aérea: condições básicas: Sempre que os limiares obtidos por via aérea diferirem em mais de 40 dB entre as duas orelhas, sem mascaramento ou quando o limiar por via óssea da orelha não testada for 40 dB melhor que o limiar (não mascarado) por via aérea da orelha testada.

b) Mascaramento na audiometria tonal óssea: Quando houver um Gap menor ou igual a 15 dB na orelha testada e uma diferença menor do que 10 dB entre os limiares auditivos das duas orelhas por via óssea ou quando houver deficiência auditiva profunda bilateral.

Para determinar a intensidade do mascaramento, o limiar é obtido sem mascramento. O ruído mascarante é apresentado numa intensidade de 10 dB acima do limiar da orelha não testada, com nova pesquisa do limiar. Aumentos sucessivos da intesidade do mascaramento são feitos em passos de 10 em 10 dB com nova determinação do limiar até encontrar um limiar na orelha testada que não sofra modificações com os incrementos na intensidade do ruído mascarante.

 

Tipos de perda:

- Perda Condutiva ou de Transmissão: apresenta curva óssea normal e curva aérea rebaixada, com o aparecimento do chamado gap aéreo-ósseo (diferença maior ou igual a 10 dB entre curva aérea e óssea).

- Perda Neurossensorial: apresenta curvas óssea e aérea rebaixadas, sem a existência de gap aéreo-ósseo.

- Perdas Auditivas Mistas: apresenta curvas aérea e óssea rebaixadas com a existência de gap entre elas.


Classificação das Perdas auditivas:

Normal: 10 a 25 dB

Perda leve: 26 a 40 dB

Perda moderada: 4 1 a 55 dB

Perda moderada severa: 56 a 70 dB

Perda severa: 71 a 90 dB

Perda profunda: > 90 dB


Como saber na audiometria se sou deficiente pela lei?


A mais recente legislação sobre pessoa portadora de deficiência auditiva é a Lei Federal 5296/02.12.2004, parcialmente transcrita abaixo:

" § 1º Considera-se, para os efeitos deste Decreto:

I - pessoa portadora de deficiência, além daquelas previstas na Lei nº 10.690, de 16 de junho de 2003, a que possui limitação ou incapacidade para o desempenho de atividade e se enquadra nas seguintes categorias:
a) deficiência física: alteração completa ou parcial de um ou mais segmentos do corpo humano, acarretando o comprometimento da função física, apresentando-se sob a forma de paraplegia, paraparesia, monoplegia, monoparesia, tetraplegia, tetraparesia, triplegia, triparesia, hemiplegia, hemiparesia, ostomia, amputação ou ausência de membro, paralisia cerebral, nanismo, membros com deformidade congênita ou adquirida, exceto as deformidades estéticas e as que não produzam dificuldades para o desempenho de funções; b) deficiência auditiva: perda bilateral, parcial ou total, de quarenta e um decibéis (dB) ou mais, aferida por audiograma nas freqüências de 500Hz, 1.000Hz, 2.000Hz e 3.000Hz.
Observe portanto que a surdez deve ser bilateral e já é considerada acima de 41 dB.




 
 

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