Impacto na Deglutição e Voz Pós Intubação Orotraqueal Maior que 15 Dias

Impacto na deglutição e voz pós intubação orotraqueal maior que 15 dias no paciente com Covid-19: revisão sistemática

A COVID-19, causada pelo vírus Sars-Cov-2, foi descoberta na China em dezembro de 2019. O Sars-Cov2 é uma das sete espécies de coronavírus que infectam seres humanos e tem origem zoonótica. A denominação do vírus Sars-Cov2 se dá devido à semelhança com o Sars-Cov, agente causal dos surtos da síndrome respiratória aguda grave em 2002 e 2003 na China (Huang, 2020) (Zhou, 2020).

Os indivíduos acometidos com COVID-19 frequentemente apresentam sintomas como tosse, febre, congestão nasal, fadiga, dores de cabeça e sintomas gastrintestinais, ou podem apresentar-se assintomáticos mesmo após diagnóstico positivo para a doença.

Entretanto, o sinal clínico mais preocupante e que permitiu a diferenciação da doença foi a pneumonia acompanhada de falta de ar, o que levou muitos pacientes a ter complicações respiratórias graves exigindo a intubação orotraqueal (Guan, 2020). Tais complicações levam o paciente a necessitar de cuidados intensivos frente ao quadro crítico que é desenvolvido a partir das complicações da doença, resultando em internação prolongada e necessidade de reabilitação após estabilização do quadro.

O tempo médio de IOT em pacientes com COVID-19 é descrito na literatura com uma média de 10 dias (7-12 dias) (Bhatraju, 2020), e assim, faz-se necessário a realização de traqueostomia (TQT) devido intubação prolongada (IOT) nesses pacientes após 15 dias de IOT sem previsão de extubação (Turri-Zanoni, 2020). Os pacientes com COVID-19 admitidos na UTI requerem uma duração mediana de ventilação mecânica mais longa do que a pneumonia viral não COVID-19 (House, 2020), sugerindo um risco aumentado de disfagia nessa coorte.

O desenvolvimento de complicações pós intubação são muito comuns, visto que a passagem do tubo pela orofaringe e laringe juntamente com as medicações utilizadas podem levar modificações na anatomia da glote e influenciam a atividade dos músculos relacionados à deglutição.

Existe uma associação entre COVID-19 e disfonia e disfagia, com estudos apresentando quadros de disfagia em 90% dos pacientes internados em uma unidade de reabilitação de COVID-19 (Brugliera, 2020) e em mais de 70% dos pacientes críticos com COVID-19 após extubação (Lima et al, 2021). A disfonia é outra complicação reconhecida da intubação relatada entre adultos com COVID-19. Pesquisas recentes revelaram que as dificuldades de voz foram a complicação laríngea mais comum entre adultos com COVID-19, e cerca de 56% dos adultos persistiam com a alteração vocal na alta hospitalar(Naunheim et al, 2020).

Diante disso, o estudo tem como objetivo realizar uma revisão sistemática sobre os impactos na deglutição e voz em pacientes com COVID-19 que evoluíram para ventilação mecânica invasiva superior a 15 dias.

Alana Tagarro Neves; Raí dos Santos Santiago ; Gessandra Valéria da Silva Oliveira Malta e Carolina Fiorin Anhoque.

Metodologia

Trata-se de uma revisão de literatura na qual apresentou a seguinte questão norteadora: quais as evidências disponíveis para o impacto na deglutição e voz envolvidas em pacientes com COVID-19, que necessitaram de intubação orotraqueal superior a 15 dias?

Para tal, foi realizada uma busca virtual nas bases de dados Pubmed, Lilacs, Web of Science, Scielo e Google Scholar com base nos descritores encontrados na consulta ao Medical Subject Headings (MeSH) e Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) (descritores de assunto em ciências da saúde). Os descritores extraídos e utilizados foram: Sars Cov 2; Mechanical Ventilation; Deglutition Disorders; Dysphonia. A pesquisa também incluiu uma pesquisa manual de referências cruzadas de artigos e resenhas originais.

A escolha dos artigos foi baseada na metodologia PRISMA (Preferred Reporting Items for Sistematic Reviews and Meta-analyses), conforme o fluxograma apresentado ao lado (fluxograma 1). Inicialmente, foram identificados os estudos que eram potencialmente relevantes com base no título e no resumo do artigo, sendo excluídos os estudos que não atendiam aos critérios de elegibilidade. A segunda fase consistiu em examinar os textos completos dos estudos preliminares elegíveis para verificar se eles atendiam a todos os critérios pré-estabelecidos. Nenhum filtro foi usado na pesquisa.

Esta revisão mostrou evidência científica sobre o grande impacto na deglutição e na voz dos pacientes com COVID-19, que necessitaram de intubação orotraqueal maior que 15 dias. A intubação prolongada e a traqueostomia durante o tratamento de COVID-19 grave são os principais contribuintes para a disfunção da voz, das vias aéreas e da deglutição. Fica evidente que a avaliação precoce da deglutição é essencial para prevenir complicações como pneumonia aspirativa, assim como a necessidade de acompanhamento fonoaudiológico pós alta hospitalar.

Considerações Finais

Foram considerados elegíveis, os estudos publicados nos últimos 3 anos nos idiomas português e inglês, que apresentaram a presença de alterações vocais ou de deglutição, por meio de avaliação subjetiva ou objetiva em pacientes submetidos a intubação mecânica maior que 15 dias. Foram excluídos estudos que não apresentavam a temática Covid-19, disfagia e disfonia pós intubação orotraqueal, abordagem neopediátrica e indivíduos com algum comprometimento neurológico.

Resultados

A busca na base de dados encontraram 84 artigos, resultando em estudos que foram removidos e apenas 08 selecionados para serem incluídos na revisão sistemática.

Os estudos incluídos na revisão sistemática foram de delineamento coorte, transversal e estudo de caso e foram conduzidos no Brasil, Inglaterra e Irlanda. O número de participantes entre os estudos variou de 20 a 200 pacientes e a média de tempo de IOT foi de 15 dias. O quadro 1 mostra os estudos selecionados, que apresentam os impactos na deglutição e voz em pacientes com Covid-19 e que necessitaram de intubação orotraqueal maior que 15 dias.

Discussão

A intubação orotraqueal é comumente usada nas unidades de terapia intensiva em pacientes críticos para auxílio da respiração e em decorrência dela é bastante comum o desenvolvimento da disfagia pós-extubação e a disfonia nos pacientes de cuidados intensivos. Porém as informações sobre a incidência da disfagia e disfonia em pacientes extubados variam considerando as discrepâncias metodológicas, diferentes métodos de diagnóstico e intervalos de avaliação inconsistentes após a extubação (Frajkova et al, 2020).

A disfagia após intubação orotraqueal de longo prazo é uma grande preocupação. Em geral, a prevalência de disfagia está aumentando em 56% dos pacientes após 48 h de intubação orotraqueal (Frajkova et al, 2020). Dos estudos selecionados para esta revisão, observou-se que o tempo médio de intubação nos paciente com Covid-19 é de 15 dias gerando grande impacto na dinâmica da deglutição.

No estudo desenvolvido por Laguna et al (2021), que teve como metodologia a avaliação subjetiva da deglutição com base no mV-VST, quase um terço dos indivíduos com SARS-COV-2 que necessitaram de intubação e ventilação mecânica desenvolveram disfagia pós-extubação e estavam em risco de aspiração pulmonar. A traqueostomia, tempo de permanência na UTI e no hospital, tempo de ventilação mecânica, necessidade de decúbito ventral (prona), infecção respiratória e insuficiência renal intra-hospitalar estiveram associados à disfagia. No entanto, com base nas associações mais fortes entre as variáveis, a disfagia foi mais provável entre os pacientes com COVID-19 com ventilação mecânica prolongada e traqueostomia.

Outros estudos incluídos nessa revisão e que também utilizaram a avaliação subjetiva da deglutição, porém com outro instrumento compartilharam da alta taxa de incidência de disfagia em pacientes com Covid-19 e que necessitaram de tempo elevado de intubação orotraqueal. Lindt et al (2022), Regan et al (2021), Archer et al (2021) e Neevel et al (2021), utilizaram a mesma ferramenta para a avaliação e gravidade, que foi a escala Functional Oral Intake Scale (FOIS) e observaram que a disfagia estava presente em mais de 70% da amostra e que houve correlação negativa entre a escala FOIS na avaliação inicial, o tempo de permanência na UTI e também entre tempo de internação hospitalar, indicando que quanto menor o escore dessa escala, maior o tempo de permanência.

Estudos que tiveram como metodologia a avaliação instrumental e objetiva da deglutição também demonstraram alta incidência de disfagia com grau de severidade elevado. Sandblom et al (2021), utilizou o FEES para análise da funcionalidade da deglutição, já Webler et al (2022) e Laugier et al (2021) utilizaram a videofluoroscopia da deglutição para avaliação. Os achados destes corroboram com aqueles que utilizaram a avaliação subjetiva da deglutição considerando a presença da disfagia e a relação entre a gravidade da disfagia, risco de aspiração laríngea e tempo de intubação, sendo que quanto maior este último pior a funcionalidade da deglutição. A prevalência muito alta de distúrbios da deglutição com sinais de penetração e aspiração laríngea e a falta de reflexos protetores são os principais achados. A prevalência de aspiração silenciosa em pós-extubação por outra patologia que não a COVID-19 é relatada na literatura em 25% (Jiang et al, 2020; Ajemian et al, 2001), em comparação com 80% (16/20) no estudo realizado por Laugier et al (2021).

Para Lindth et al (2021) a disfagia pós-extubação é multifatorial, uma vez que os pacientes apresentaram mais frequentemente sinais de fraqueza muscular oral e faríngea, mas também delírio significativos. Uma causa provável para isso é o tempo elevado de intubação orotraqueal associado a uso de bloqueadores neuromusculares para a sedação. Para Regan et al (2021), a posição prona aumenta em três vezes no impacto sobre o estado de ingestão oral devido a paralisia dos nervos cranianos IX e XII e o edema orofaríngeo associados à esta posição.

A disfonia é outra complicação reconhecida da intubação relatada entre adultos com COVID-19 (Brodsky et al, 2014). Sandblom et al (2021) em seu estudo avaliou a função laríngea por meio do FEES em paciente com Covid-19 e que permaneceram intubados por uma média de 25 dias, encontrou alteração prejudicada na mobilidade de pregas vocais em 76%, eritema de pregas vocais e edema de aritenóide em 60% da amostra. No estudo de Neelvel et al (xxxx) as complicações relacionadas à intubação orotraqueal incluíram erosão e/ou edema glótico, granulomas/tecido de granulação, comprometimento da movimentação das pregas vocais, estenose subglótica/traqueal. Em ambos os estudos não foi possível distinguir se estas alterações são necessariamente específicos do COVID-19 ou problemas relacionados a intubação e/ou traqueostomia.

No entanto, de acordo com um relato anedótico e uma pequena série de casos, o edema laríngeo causado por COVID-19 pode aumentar o trauma de intubação e o estridor pós-extubação (Fiacchini et al, 2020; McKenna et al, 2019). Além disso, há algumas evidências de que a taxa de complicações traqueais após a intubação para COVID-19 é maior (Fiacchini et al, 2020). Isso pode ser devido a uma combinação única de mecanismos que causam dano traqueal, como decúbito ventral, estado pró-trombótico levando a dano microvascular, citocinas pró-inflamatórias induzidas por SARS-CoV-2, replicação viral na mucosa traqueal, esteróides sistêmicos causando atrofia da mucosa e danos hipóxicos (Hopkins et al, 2005; Davydow et al, 2009).

Embora a disfagia e a disfonia tenha sido comum na avaliação à beira do leito, o prognóstico para resolução de preocupações disfágicas parece bom e a recuperação da função de deglutição em pacientes com COVID-19 após ventilação mecânica invasiva foi alta, em contrapartida, a reabilitação vocal nas pesquisas recentes destacaram que 56% dos adultos com disfonia apresentavam comprometimento persistente na alta hospitalar.